МР и РТГ на рамениот зглоб – анатомија, повреди и значење за физиотерапијата
Вовед
Рамениот зглоб е еден од најподвижните зглобови во човечкото тело. Неговата сложена анатомска структура овозможува голем обем на движење, но истовремено го прави подложен на различни повреди, дегенеративни промени и функционални нарушувања.Болката во рамото е чест проблем кај спортистите, физички активните лица, работниците кои извршуваат повторувачки движења над нивото на главата, но и кај повозрасната популација.Меѓу најчестите причини за болка се тендинопатиите и руптурите на ротаторната манжетна, калцифицирачката тендинопатија, субакромијално-субделтоидниот бурзитис, адхезивниот капсулитис и дегенеративните промени на зглобот.За процена на овие состојби се користат различни дијагностички методи, меѓу кои рендгенографијата (РТГ), ултразвукот и магнетната резонанца (МР).Во оваа статија ќе ги разгледаме основните анатомски структури на рамениот зглоб, нивниот изглед на радиолошките снимки и значењето на добиените информации за физиотерапевтската процена и рехабилитацијата.
1. Анатомија на рамениот зглоб
Рамениот комплекс се состои од повеќе анатомски структури кои функционираат како единствен систем.
Главните зглобови и функционални поврзувања се:
- Гленохумерален зглоб – зглобување помеѓу главата на хумерусот и гленоидната јама на скапулата.
- Акромиоклавикуларен зглоб (AC) – поврзување помеѓу акромионот и клавикулата.
- Стерноклавикуларен зглоб (SC) – поврзување помеѓу клавикулата и стернумот.
- Скапулоторакално поврзување – функционално движење на скапулата по градниот кош.
Гленохумералниот зглоб овозможува флексија, екстензија, абдукција, аддукција и внатрешна и надворешна ротација.
Неговата стабилност зависи од зглобната капсула, лигаментите, гленоидниот лабрум и активната мускулна контрола.
Ротаторна манжетна – четири важни мускули
Ротаторната манжетна ја сочинуваат четири мускули и нивните тетиви.
1. Musculus supraspinatus (супраспинатус)
Учествува во абдукцијата на рамото и стабилизацијата на главата на хумерусот во гленоидната јама.
Неговата тетива е често засегната од тендинопатија и руптури.
2. Musculus infraspinatus (инфраспинатус)
Има важна улога во надворешната ротација и динамичката стабилизација на рамениот зглоб.
3. Musculus teres minor (мал кружен мускул)
Учествува во надворешната ротација и стабилизацијата на рамото.
4. Musculus subscapularis (субскапуларис)
Се наоѓа на предната површина на скапулата и има важна улога во внатрешната ротација и предната стабилност на рамениот зглоб.
Други важни структури
Гленоиден лабрум
Фиброхрскавичен прстен што ја продлабочува гленоидната јама и придонесува за стабилноста на гленохумералниот зглоб.
Субакромијално-субделтоидна бурза
Структура која го намалува триењето помеѓу тетивите на ротаторната манжетна и околните ткива.
Долга глава на бицепсната тетива
Поминува низ бицепиталниот жлеб и има анатомска поврзаност со горниот дел од гленоидниот лабрум.
Зглобна ‘рскавица
Ги покрива зглобните површини на хумералната глава и гленоидот, овозможувајќи движење со минимално триење.
2. Што покажува РТГ-снимката на рамото?
Рендгенографијата претставува важна почетна дијагностичка метода за процена на коскените структури на рамениот зглоб.
Со РТГ може да се проценат:
- Скршеници на проксималниот хумерус, клавикулата и одредени делови на скапулата.
- Луксација и сублуксација на рамениот зглоб.
- Дегенеративни промени на гленохумералниот зглоб.
- Остеоартритис на акромиоклавикуларниот зглоб.
- Калцификати во регијата на тетивите на ротаторната манжетна.
- Одредени коскени деформитети и промени во положбата на хумералната глава.
Како изгледа остеоартритисот на РТГ?
Кај остеоартритис на рамениот зглоб може да се забележат:
Стеснување на зглобниот простор – индиректен показател за намалена дебелина на зглобната ‘рскавица.
Остеофити – коскени израстоци на рабовите на зглобните површини.
Субхондрална склероза – зголемена густина на коската под зглобната ‘рскавица.
Субхондрални цисти – промени во коската кои може да се појават кај понапреднати дегенеративни состојби.
Важно е да се нагласи дека степенот на дегенеративните промени на РТГ не мора секогаш да одговара на интензитетот на болката.
Може ли РТГ да покаже руптура на ротаторната манжетна?
РТГ не ги визуелизира директно тетивите на ротаторната манжетна.
Сепак, кај одредени хронични масивни руптури може да се забележи намалено акромиохумерално растојание и супериорна миграција на хумералната глава.
Овие промени може да предизвикаат сомнение за хронична инсуфициенција на ротаторната манжетна, но не се доволни за потврдување на конкретна руптура.
3. Што покажува МР-снимката на рамениот зглоб?
Магнетната резонанца овозможува детална визуелизација на меките ткива и одредени коскени промени.
Особено е корисна за процена на:
- Тетивите и мускулите на ротаторната манжетна.
- Гленоидниот лабрум.
- Зглобната капсула и лигаментите.
- Долгата глава на бицепсната тетива.
- Субакромијално-субделтоидната бурза.
- Зглобната ‘рскавица.
- Коскената срцевина и одредени окултни коскени повреди.
МР може да помогне во утврдување на локацијата, големината и карактеристиките на одредени оштетувања.
Сепак, МР не е неопходна кај секој пациент со болка во рамото. Изборот на снимање зависи од клиничката процена и од тоа дали резултатот би влијаел врз понатамошното лекување. Кај сомнение за заболување на ротаторната манжетна, мускулно-скелетниот ултразвук исто така може да биде соодветен метод, особено за процена на тетивите.
4. Како изгледаат најчестите повреди на МР?
Тендинопатија на супраспинатус
Тендинопатијата претставува нарушување на структурата и функцијата на тетивата, кое може да биде поврзано со повторувачко оптоварување, промени во капацитетот на ткивото и дегенеративни процеси.
На МР може да се забележат:
- Задебелување на тетивата.
- Променет сигнал во тетивното ткиво.
- Нееднаква структура на тетивата.
- Придружни промени во околните ткива.
Тендинопатијата не значи дека тетивата е скината.
Делумна руптура на ротаторната манжетна
Кај делумната руптура се нарушува дел од дебелината на тетивата.
Оштетувањето може да се наоѓа на зглобната страна, бурзалната страна или во внатрешноста на тетивата.
МР може да помогне во процената на длабочината и распространетоста на оштетувањето.
Целосна руптура на ротаторната манжетна
Кај руптура низ целата дебелина на тетивата постои прекин што се протега од зглобната до бурзалната површина.
Во зависност од карактеристиките на повредата, може да се забележат:
- Прекин на континуитетот на тетивните влакна.
- Дефект исполнет со течност.
- Ретракција на тетивата.
- Атрофија на соодветниот мускул.
- Масна инфилтрација на мускулното ткиво.
Овие карактеристики може да бидат важни при одлучувањето за понатамошниот третман.
Важно: Целосна руптура на тетива не значи автоматски дека е неопходна операција. Одлуката зависи од возраста, функционалните барања, симптомите, карактеристиките на руптурата и други клинички фактори.
Субакромијално-субделтоиден бурзитис
Бурзитисот претставува воспалителна или реактивна промена на бурзата.
На МР може да се забележи зголемена количина течност и задебелување на бурзалните структури.
Бурзалните промени може да се појават самостојно или во комбинација со патологија на ротаторната манжетна.
Повреди на гленоидниот лабрум
Лабралните повреди може да бидат поврзани со траума, нестабилност или повторувачки оптоварувања.
Меѓу познатите типови се:
SLAP лезија – повреда на горниот дел од лабрумот, во регијата на припојот на долгата глава на бицепсната тетива.
Bankart лезија – повреда на предно-долниот дел од лабрумот, често поврзана со предна луксација на рамото.
За процена на одредени лабрални повреди, во соодветни клинички ситуации може да биде корисна МР-артрографија.
5. Што претставува PD Fat-Sat секвенцата на МР?
PD Fat-Sat (Proton Density Fat Saturation) претставува МР-секвенца со протонска густина и потиснување на сигналот од масното ткиво.
Оваа секвенца често се користи при процена на мускулно-скелетните структури.
Како се прикажуваат ткивата?
Течност и едем
На течносензитивните PD Fat-Sat секвенци обично се прикажуваат со зголемен сигнал, односно посветли области.
Масно ткиво
Сигналот од масното ткиво е потиснат, поради што тоа изгледа потемно.
Интактни тетиви
Обично имаат низок сигнал и релативно хомоген изглед.
Тетивни оштетувања
Може да се забележат промени во сигналот, дебелината и континуитетот на тетивните влакна.
Зошто оваа секвенца е корисна?
PD Fat-Sat овозможува подобра визуелизација на одредени промени со зголемена содржина на течност.
Особено е корисна при процена на едем, бурзална течност и одредени повреди на тетивите и меките ткива.
Сепак, правилното толкување на МР бара анализа на повеќе секвенци и пресечни рамнини, а не само на една слика.
6. Клиничко значење на МР и РТГ во физиотерапијата
Радиолошките наоди претставуваат важен дел од медицинската документација, но не треба да бидат единствената основа за планирање на физиотерапевтската рехабилитација.
Кај пациент со болка во рамото, физиотерапевтската процена треба да ги опфати симптомите, функционалните ограничувања и способноста за извршување секојдневни активности.
Што треба да процени физиотерапевтот?
1. Болка
Локација, интензитет, времетраење и фактори кои ја зголемуваат или намалуваат болката.
Посебно внимание се посветува на болката при движење над нивото на главата, ноќната болка и болката при оптоварување.
2. Активен и пасивен обем на движење
Се проценуваат флексијата, абдукцијата, надворешната и внатрешната ротација.
Разликата помеѓу активната и пасивната подвижност може да даде важни информации за природата на функционалното ограничување.
3. Мускулна сила
Се проценува силата на ротаторната манжетна, делтоидниот мускул и мускулите кои ја контролираат скапулата.
4. Скапуларна контрола
Се анализира координацијата на скапулата и хумерусот при движење на раката.
5. Функционална способност
Се проценува способноста за облекување, подигнување предмети, работа над нивото на главата, спортски активности и други секојдневни задачи.
6. Клинички тестови
Во зависност од сомнението за одредена состојба, може да се користат тестови како Jobe/Empty Can, тестови за надворешна ротација, Lift-off и други.Ниту еден поединечен клинички тест не е доволно сигурен за самостојно поставување дијагноза. Резултатите се толкуваат во комбинација со анамнезата и останатите клинички наоди.
7. Физиотерапевтски пристап кај најчестите состојби
Тендинопатија на ротаторната манжетна
Кај многу пациенти, активната рехабилитација претставува основен дел од конзервативниот третман.
Програмата може да вклучува:
- Постепено дозирано оптоварување на ротаторната манжетна.
- Вежби за подобрување на мускулната сила.
- Вежби за скапуларна контрола.
- Подобрување на функционалната подвижност.
- Едукација за управување со оптоварувањето.
- Постепено враќање кон работните и спортските активности.
Вежбите се приспособуваат според болката, функционалниот капацитет и реакцијата на пациентот на оптоварување.
Делумна руптура на ротаторната манжетна
Кај одредени пациенти со делумна руптура, конзервативната рехабилитација може да биде соодветен пристап.
Целите вклучуваат намалување на болката, подобрување на мускулната функција и враќање на функционалната способност.
Потребна е индивидуална процена, особено кај акутни трауматски повреди со значително намалена сила.
Адхезивен капсулитис
Адхезивниот капсулитис се карактеризира со болка и ограничување на активната и пасивната подвижност на рамениот зглоб.Особено може да биде ограничена надворешната ротација.Физиотерапевтскиот пристап се приспособува според фазата на состојбата и толеранцијата на пациентот.Може да вклучува едукација, дозирани вежби за подвижност, постепено подобрување на функцијата и соодветни техники за управување со симптомите.
Рехабилитација по операција на ротаторната манжетна
По оперативна реконструкција, рехабилитацијата се спроведува според постоперативните ограничувања и протоколот на хирургот.Времето на започнување активни движења и вежби со отпор зависи од повеќе фактори, меѓу кои големината на руптурата, квалитетот на ткивото и типот на хируршката реконструкција.Прераното или прекумерното оптоварување може да го загрози процесот на заздравување.
8. Дали секоја промена на МР предизвикува болка?
Не. Одредени структурни промени на ротаторната манжетна може да се забележат и кај лица кои немаат болка или значајни функционални ограничувања.Со возраста се зголемува зачестеноста на дегенеративните промени, вклучувајќи тендинопатија и асимптоматски руптури.Поради тоа, присуството на структурна промена на МР не значи автоматски дека таа е единствената причина за симптомите.
Физиотерапевтската процена треба да одговори на три важни прашања:
- Кои структурни промени се присутни?
- Кои симптоми и функционални ограничувања ги има пациентот?
- Како може безбедно да се подобрат движењето, силата и функционалната способност?
Овој пристап овозможува подобро поврзување на радиолошките информации со индивидуалните потреби на пациентот.
9. Кога е потребна дополнителна лекарска процена?
Дополнителна лекарска процена е особено важна при:
- Акутна траума со сомнение за фрактура или луксација.
- Нагло губење на способноста за активно подигнување на раката по повреда.
- Значителна слабост по трауматски настан.
- Изразено ограничување на движењето со прогресивни симптоми.
- Сомнение за инфекција, особено при температура, црвенило и силна болка.
- Невролошки симптоми, прогресивна слабост или нарушена чувствителност.
Болка во рамото придружена со болка во градите, отежнато дишење, потење или други симптоми што упатуваат на срцев проблем бара итна медицинска процена.Физиотерапевтот има важна улога во препознавањето на предупредувачките знаци и навременото упатување на пациентот.
10. Заклучок
Рамениот зглоб претставува сложен функционален систем чија стабилност и подвижност зависат од соработката меѓу коските, мускулите, тетивите, лигаментите и зглобната капсула.
РТГ и МР се важни дијагностички методи со различни можности.
РТГ е особено корисна за процена на коскените структури, положбата на зглобот, фрактурите и дегенеративните промени.
МР овозможува подетална процена на ротаторната манжетна, лабрумот, тетивите, бурзите и другите меки ткива.
Сепак, радиолошкиот наод сам по себе не ја определува функционалната состојба на пациентот.
За успешно планирање на физиотерапевтската рехабилитација неопходно е поврзување на радиолошките информации со клиничкиот преглед, симптомите, мускулната сила, подвижноста и индивидуалните функционални цели.
