Акутна срцева слабост e состојба со нагла појава на симптоми и знаци како последица на абнормална срцева функција

КЛИНИЧКА КЛАСИФИКАЦИЈА

1. Акутна декомпензирана срцева слабост (de novo или акутна декомпензација при хронична срцева слабост) – умерени симптоми или знаци кои не ги исполнуваат критериумите за кардиоген шок, белодробен едем или хипертензивна криза.
2. Хипертензивна акутна срцева слабост – знаци и симптоми за срцева слабост со висок крвен притисок.
3. Белодробен едем, придружен со тежок респираторен дистрес, со кислородна сатурација под 90%.
4. Кардиоген шок, дефиниран како ткивна хипоперфузија индуцирана од срцева слабост по корекција на преоптоварување (preload).
5. Срцева слабост со висок минутен волумен (high-output срцева слабост), вообичаено при висока срцева фреквенција (аритмии, тиреотоксикоза, анемија итн.)
6. Десна срцева слабост.

KILLIP – КЛАСИФИКАЦИЈА

Killip класификација се базира врз клинички знаци и наод на рендгенограм на граден кош

• Класа I: Нема срцева слабост. Нема клинички знаци за срцева декомпензација.
• Класа II: Срцева слабост. Дијагностичките критеријуми вклучуваат: кркорења заради белодробна конгестија во долната половина на белодробните полиња, S3 на срцева аускултација.
• Класа III: Тешка срцева слабост. Изразен белодробен едем преку целите белодробни полиња.
• Класа IV: Кардиоген шок. Хипотензија (систолен крвен притисок под 90mmHg) и доказ за периферна вазоконстрикција како олигурија, цијаноза и ладна и препотена кожа.

ДИЈАГНОЗА НА АКУТНА СРЦЕВА СЛАБОСТ

Клиничка евалуација:

• Систематска клиничка процена на периферна циркулација, венско полнење и периферна температура
• Процена на десно коморно полнење со мерење на централен венски притисок
• Процена на левокоморниот притисок со што треба да се направи аускултација на бели дробови, а се потврдува со рендгенографија на градниот кош
• Аускултација на срце за процена на постоење на галопен ритам

Електрокардиограм:

• Невообичаено е електрокардиографскиот наод при акутна срцева слабост да биде нормален
• Идентификува постоење на аритмии
• Дијагностицира акутен коронарен синдром
• Може да покажува знаци на лево и деснокоморно притисочно оптоварување

Рендгенограм на граден кош:

• Евалуација на состојба на срцето и белите дробови
• Се користи за потврда на дијагнозата и следење на одговор на терапија
• Помага при диференцијална дијагноза на лева срцева слабост и инфламаторна или инфективна белодробна болест

Компјутерска томографија на граден кош:

• За диференцијална дијагноза на белодробна тромбемболија
• За диференцијална дијагноза на аортна дисекција

Лабораториски тестови:

• Секогаш треба да се направат следните тестови:
  • комплетна крвна слика
  • број на тромбоцити
  • CRP
  • Д – димери
  • уреа, креатинин
  • електролити
  • шеќер во крв
  • CK – MB, тропонини

• Ако е потребно, дополнително се прават следните тестови:
  • трансаминази
  • анализа на урина
  • плазма BNP (мозочен натриуретичен пептид)

• Кај пациенти со тешка срцева слабост се определуваат и гасови во артериска крв
• INR кај пациенти кои се со антикоагулантната терапија или се со тешка срцева слабост

Ехокардиографија:

Треба да се направи за евалуација на структурните и функционални промени на срцето

Други испитувања:

• Ангиографија треба да се направи во сличај на нестабилна ангина или миокарден инфаркт, како дијагностичка, и реваскуларизација, како терапевтска процедура.
• Поставување белодробен артериски катетер, за помош во поставување на дијагнозата и водење на терапијата.

ЦЕЛИ НА ТРЕТМАНОТ

• Стабилизирање на хемодинамската состојба
• Подобрување на симптомите (диспнеа, слабост)
• Избегнување или ограничување на оштетувањето на миокардот
• Подобрување на кислородната сатурација
• Подобрување на бубрежната и функцијата на црниот дроб
• Коригирање на електролитниот статус
• Редукција на морталитетот

МОНИТОРИРАЊЕ НА ПАЦИЕНТИ

Неинвазивно мониторирање:

• Треба да се спроведе мониторирање на крвен притисок, температура, респираторна и срцева фреквенција
• Повторувачки лабораториски тестови, по потреба
• Треба да се спроведе електрокардиографско мониторирање
• Треба да се спроведе мониторирање на артериската сатурација со кислород со пулсен оксиметар
• Срцевиот минутен волумен би можел да се набљудува со доплер-техники

Инвазивно мониторирање:

• Би можел да се постави артериски катетер за мониторирање на артериски притисок и анализи на артериска крв
• Би можел да се постави централен венски катетер за мониторирање на венски притисок, како и за апликација на терапија
• Би можел дасе постави белодробен артериски катетер за оптимизирање на диуретска и вазодилататорна терапија кај хемодинамски нестабилни пациенти

ЛЕКУВАЊЕ

Општи прашања во лекување на акутна срцеваслабост:

• Превенција на кој било тип инфекција, заради зголемена склоност кон инфекции кај пациенти со акутна срцева слабост, антибиотска терапија по индикација
• При акутна срцева слабост постои влошена метаболна контрола; регулирање на гликемија кај дијабетичари со инсулин со кратко дејство
• Следење на серум албумини и баланс на нитроген, за мониторирање на метаболниот статус
• Неопходно е следење на бубрежната функција за превенција на акутна бубрежна слабост

Оксигенација и асистенција во дишењето (вентилација):

• Кислородната сатурација треба да се одржува меѓу 95-98% за да се максимизира дотурот на кислород до периферните ткива
• Умно е да се направи ендотрахеална интубација ако не може да се одржат дишните патишта проодни, за да се администрира кислород со покачен притисок
• Умно е да се администрира кислород со зголемена концентрација кај хипоксемични пациенти
• Умно е да се направи поддршка на вентилација без ендотрахеална интубација – CPAP (вентилација со позитивен притисок), затоа што постојат докази дека при акутен белодробен едем доведува до значајно намалување на потребата од трахеална интубација
• Механичка вентилација со ендотрахеална интубација не се применува до оној момент додека претходните превземени мерки одржуваат задоволителна кислородна сатурација. Најчесто е индицирана при постоење замор на дишната мускулатура.

Медикаментозен третман:

• Морфин и негови аналози – да се даде во раната фаза на третманот на пациентот, особено ако пациентот е вознемирен и диспноичан се дава 3 mg на 5-минутни интервали, до максимална тотална доза од 16 – 20 mg.
• Антикоагулација е потребна кај пациенти со акутен коронарен синдром или пациенти со преткоморна фибрилација. Нема доволно докази за корисност на антикоагулантната терапија во останатите случаи на акутна срцева слабост.
• Вазодилататори:

• Нитратите го намалуваат белодробниот застој без да го намалат ударниот волумен и без да ја зголемат побарувачка на кислород од миокардот. Треба да се дадат интравенски нитрати во највисока  хемодинамски толерантна доза, комбинирано со диуретици за оптимален ефект
• Содиумнитропрусид треба да се даде кај пациенти со тешка срцева слабост во доза од 0,3µg/kg/min титрирано максимум до 5 3µg/kg/min.
• Несиритид е рекомбиниран хуман BNP, кој има вазодилататорско дејство и го зголемува минутниот волумен на срцето без директен инотропен ефект.
• Калциун-антагонистите се контраиндицирани при акутна срцева слабост.

• AKE – инхибитори не се индицирани во рана фаза на третман на пациенти со акутна срцева слабост
• Диуретици се индицирани кај пациенти со акутна срцева слабост и треба да се дадат во присуство на симптоми заради задршка на течност. Се преферира интравенска администрација на диуретици на Хенлеова петелка (фуросемид), а дозата се титрира во зависност од диуретскиот одговор и од намалувањето на симптомите. Комбинација на диуретици со добутамин, допамин или нитрати има подобар ефект отколку терапија само со диуретици.
• Бета блокатори:
• • Може да се употребат со претпазливост кај пациенти со знаци за миокардна исхемија и тахикардија
  • Умно е бета-блокатори да се дадат кај пациенти со акутен миокарден инфаркт, веднаш по стабилизирањето на акутна срцева слабост
• Треба да се дадат кај пациенти со хронична срцева слабост веднаш по стабилизирањето на акутната епизода (вообичаено по 4 дена).
• Инотропни лекови:
• Допамин може да се даде кај пациенти со акутна срцева слабост и хипотензија во доза од 2 – 3 0,3µg/kg/min, за подобрување на бубрежниот проток. Ако нема одговор на терапија, истата треба да се прекине
• Добутамин – умно е да се даде кога постои доказ за периферна хипоперфузија (хипотензија, намалена бубрежна функција) или при белодробен едем рефрактерен на терапија со оптимална доза на нитрати и диуретици.
• Инхибитори на фосфодиестераза може да се дадат кога постои доказ за периферна хипоперфузија или при белодробен едем рефрактерен на терапија со оптимална доза на нитрати и диуретици
• Левосимендан е лек кој ја зголемува сензитивноста на калциумовите рецептори, што има позитивен инотропен ефект. Умно е да се даде кај пациенти со симптоматски низок минутен волумен, заради систолна дисфункција.
• Срцеви гликозиди – дигиталис, при акутна срцева слабост имаат мал ефект врз минутниот волумен. Кај пациенти со хронична срцева слабост употребата на дигиталис ги намалува епизодите на акутна декомпензација. Употреба на дигиталис не се препорачува кај пациенти со миокарден инфаркт и акутна срцева слабост. Индикација за употреба на дигиталис е тахикардија – индуцирана срцева слабост, кога со употреба на бета-блокатори не може да се постигне задоволнително регулирање на фреквенцијата.

АКУТНА СРЦЕВА СЛАБОСТ ПРИ КОРОНАРНА АРТЕРИСКА БОЛЕСТ

• При акутен коронарен синдром (нестабилна ангина или акутен миокарден инфаркт) комплициран со акутна срцева слабост, индицирана е и треба да се направи коронарна ангиографија. При акутен миокарден инфаткт (АМИ) реперфузијата може значајно да превенира појава на акутна срцева слабост.
• Кај сите пациенти со АМИ и знаци или симптоми на срцева слабост треба да се направи ехокардиографска студија, за процена на регионалната и глобалната коморна функција, процена на функцијата на валвулите и диференцијална дијагноза на белодробноа тромбемболија, перикардит или миокардит.
• Привремена стабилизација на пациентот може да се постигне со адекватно надополнување на течности, интрааортална балон пумпа, фармаколошка инотропна поддршка, нитрати и помош во вентилацијата.

РЕФЕРЕНЦИ

• 1. EBM Guidelines,16.02.2004,www.ebm-guidelines.com
  2. ESC Guidelines Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure, 2005; www.escardio.org.