Лимфниот систем (systema lymphaticum) е дел од циркулаторниот систем и витален дел од имунолошкиот систем, претставува втор циркулаторен систем кој е составен од лимфни јазли, лимфни садови и лимфни органи. Главнa функција на лимфниот систем е да ја собере вишокот течност од ткивата, да ја прочисти и врати во крвотокот, другата главна функција е одбраната во имунолошкиот систем. Лимфниот систем за разлика од циркулаторниот систем не е затворен систем, наспроти крвотокот каде срцето има улога на пумпа, лимфата се пренесува со внатрешна контракција на лимфангиом.

Дополнително лимфниот транспорт е потпомогнат со:

• притисок во централните вени,
• надворешна контракција на скелетните мускули,
• пулсација на артериите,
• перисталтика на цревата,
• промена на респираторниот притисок,
• негативен притисок, пр. мануелна лимфна дренажа итн.

Лимфата (lympha – бистра вода) се колекира во лимфни јазли сместени во региите на вратот, аксилите, стомакот и ингвинално. Лимфните јазли содржат лимфоцити (белите крвни клетки) кои имаат способност да препознаат туморски клетки, бактерии и вируси, да реагираат на нив, да ги уништат и да ги отстранат од телото преку лимфниот систем.

Лимфни садови (колектори) по нивната градба наликуваат на вените, но имаат потенки ѕидови и бикуспидални залистоци со пократко раздалечување. Залистоците се неактивни и го одредуваат смерот на проток на течностите. Тие го спречуваат враќањето на лимфата и го осигуруваат пренесувањето од дисталните делови спрема проксималните или во подрачјето на лимфниот јазол. Зависно од големината на лимфниот сад, залистоците се видливи на секои 0.6 до 2цм во торакалниот дуктус.

Лимфните колектори спрема положбата каде се сместени се делат на:

• површински колектори (сместени се во дебело поткожно ткиво и ја дренираат кожата и поткожното ткиво)
• длабоки колектори (сместени се супрафицијално на екстремитетите и телото. Вообичаено се со пошироки димензии од површинските колектори и ги дренираат мускулите, зглобовите и лигаментите. Се протегаат во подлабоките слоеви заедно со длабоките вени и артерии )

Најголемите лимфни садови се нарекуваат лимфни гранки и лимфни дуктуси. Лимфните гранки ја собираат лимфата од органите, ектремитетите и соодветниот квадрант на телото. Дуктусот на крај се празни во венската циркулација. Најголем лимфен сад во човечкото тело е ductus thoracicus. Неговата ширина изнесува 2-5мм и должина околу 40цм. Длабоко во телото се протега паралелно со ′рбетот на ниво од L2 до венскиот агол на спојот на лева vena jugularis interna и лева vena subclavia. Ductus thoracicus поминува низ дијафрагмата па во торакалниот дел низ белите дробови се до базата на вратниот дел и според тоа се дели на абдоминален, торакален и вратен.

Етиологија на лимфедем

Лимфедем може да се дефинира како прекумерно насобирање на течност богата со протеини во интерстициум, односно лимфетдемот е последица на акумулација на течност во интерстициалните простори, заради нарушена лимфна дренажа или пермабилност на клеточната мембрана. Клинички се карактеризира со појава на оток кој може да биде предизвикан од повеќе причини како што се: хронична венска инсуфициенција, инфекција или по траума, во најчести случаи се појавува на екстремитетите, но може да се појави и на лице, врат, стомак и гениталиите. За разлика од отокот, лимфедемот претставува тешко, хронично, прогресивно, долготрајно заболување.

Според меѓународната класификација хроничниот лимфедем е поделен на неколку стадиуми и тоа :

0 Стадиум – се јавува после лечење на пр. Ca на дојка каде на лимфансцинтиографија може да се види латентен оток.

I Стадиум – рана акумулација на течности богати со протеини, при елевација на ектремитетот, отокот се намалува (реверзибилен), а зафатената регија се враќа во скоро нормална големина и обем.

II Стадиум – со елевација на екстремитетот отокот не се намалува, останува тестест. со притисок на прстот останува вдлабнатина , со тек на време отокот веќе не е тестест, туку, станува поцврст поради фиброза.

III Стадиум – отокот е сунѓерест со присутни трофички промени на кожата на пр. депозит на масти, брадавичести кондиломи акантози и губење на функцијата на екстремитетот на крај се јавува елефантијаза.

Според етиологија лимфедемот се дели на:
• Примарен лимфедем
• Секундарен лимфедем

Примарен лимфедем е резултат на лимфна дисплазија. Може да се појави веднаш по раѓањето како конгенитална аномалија, вроден дефект на лимфниот систем, но овој е многу редок и се јавува 1 на 10000.

Секундарен лимфедем е многу почест и настанува после хируршки зафат или како нуспојава после терапија со зрачење кај карциноми. Лимфедемот е резултат на разни патолошки и клинички последици. Секундарниот облик може да се појави после повреди, лузни, трауми, или инфекции на лимфниот систем.

Дијагнностички методи

Кај лимфедемот се користат за да се открие причината за настанување на лимфедемот, а не за воспоставување на самата дијагноза. Во дијагностиката на лимфедемот најважни се прегледот – објективниот наод и земање на анамнеза на пациентот.

Прегледот на пациентот се состои од:
• Одредување на локација на отокот (дистално, проксимално)
• Дали се присутни кожни промени?
• Дали се видливи колатерални вени?
• Дали се присутни улцерации на кожата?
• Лузни и озрачена кожа.
• Папиломи на кожата.

Тестирање со притисок на кожата (тестирањето се врши со притискање со прст на едемот).
Скала на тестирање е:
1+ едемот е одвај видлив
2+ останува лесно вдлабнување после притисокот на кожата
3+останува подлабок отисок од прстот, кожата се враќа во нормала од 5-30 секунди
4+екстремитетот е неколку пати зголемен

Дополнителна дијагностика:

• Лимфангиосцинтеграфија
• Контрасна лимфографија
• Color доплер
• Ултрасонографија
• Компјутеризирана томографија
• Нуклеарна магнетна резонанца

Третман на лимфедем

Лимфедемот е интердисциплинарен проблем со кој се занимаваат голем број на лекари и терапевти, па е неопходно сите кои се занимаваат со овој проблем да го усвојат единствениот заеднички поглед на патологијата и лечењето на лимфедемот. Физиотерапевтот кој се занимава со третман на лимфедем треба добро да ја познава анатомијата, физиологијата и патолофизиологијата на лимфата во човековото тело. Во третманот кај лимфедемите најдобри резултати се добиваат со примена на конзервативни методи, мануелна лимфна дренажа, компресивно бандажирање, класичните физикални процедури и кинезитераписките вежби. Важна улога на физиотерапевтот е правилно изведување на кинезитерапевтските вежби со бандажиран екстремитет или со компресивна облека. Едукацијата на болниот за самомасажа и самобандажирање во домашни услови е дел од третманот во домен на физиотерапевтот.

Денес како најефикасен и најприфатен начин за успешен третман на лимфедемот се смета Комплексна Деконгестивна Физикална Терапија, која ги содржи мануелна лимфна дренажа, кинезитерапевтски вежби наменети за пациент со лимфедем, компресивна повеќеслојна краткоеластична бандажа, нега на кожата, едукација на пациентот.

Мануелна лимфна дренажа

Претставува многу нежен вид на масажа која се користи да го истисне вишокот течности од телото и да го подобри целокупното функционирање на лимфатичниот имун систем. Масажата се користи нежно во насока на токот на лимфата за да го одблокира било кој блокиран лимфен сад и да дозволи лимфата да тече непрекинато. Мануелната лимфна масажа се аплицира од лиценциран терапевт кој користи лесни форми на циркуларна масажа на кожата од пациентот. Масажата мора да се примени на гола кожа и не смеат да се користат лосиони или масла за да биде третманот ефикасен. При мануелна лимфна дренажа може да се прменуваат и нежни удари во насока на срцето, со оваа техника се растегнуваат ѕидовите на лимфните садови и ја подобрува лимфната дренажа. Мануелната лифна дренажа започнува со стимулација на лимфните садови и нодуси на незафатениот соседен квадрант. Третманот се пренесува на зафатениот екстремитет, од проксимално празнење спрема дисталните делови. Мануелната лимфна дренажа се базира на концептот, најпрво се празни централниот регион, лимфните садови се празнат во соседниот дел на телото, се врши празнење на два соседни гранични квадранти, со дренирање на лимфните јазли ако постојат и на крај дренажа на екстремитетот, прво проксимално па дистално.

Постојат 4 различни техники на мануелна лимфна дренажа – по Др. Водер, Фолди, Ледук и Кесли, најприменувана е техниката по Д-р. Водер. Зафатите се дизајнирани така што со нив се истегнува ѕидот на епифацијалните лимфни садови со што се зголемува нивната активност и се потиснува лимфата во одреден правец. Движењата на рацете од терапевтот се точно определени, кружни, и имаат свој:

• Интензитет на притисок на раката кој мора да биде пријатен и нежен и се движи до 30 mmHg, не поголем затоа што може да предизвика прскање на лимфниот сад.

• Насока или правец на движењата секогаш треба де е во правец на лимфотокот.

• Редослед на зафатот, прво се празнат проксималните па дисталните сегменти.

• Ритам или траење на зафатите – секој фат има своја работна фаза (1сек) и фаза на мирување (околу 5 секунди) така што се добива ефект на пумпање, за најголема ефикаснот се повторува 5-7 пати.

Контраиндикации за мануелна лимфна дренажа

• акутни инфекции,
• длабока венска тромбоза,
• акутен бронхит,
• срцеви и бубрежни едеми,
• болки во стомак од непозната етиологија.
• малигнитет
• бронхијална астма.

Кинезитерапевтски вежби за пациенти со лимфедем

Пред да се почне со вежбите, треба да се спроведе консултација со лекар или специјалист за лимфедем, тие ќе го советуваат пациентот за тоа што смее и што не смее да направи.

Кинезитераписката програма на вежби се состои од ритмична флексија и екстензија на екстремитетот и кружни движења на зглобовите во лежечка или стоечка положба со елевирани екстремитети. Со овие вежби се поттикнува венскиот и лимфниот тек и се подобрува кондицијата. Лимфниот систем делумно се празни со активноста на мускулната пумпа која функционира со промена на ткивниот притисок, кој ги стимулира лимфните капилари да се отворат и затворат со што се овозможува влез на интерстицијалната течност во лимфниот систем. Вежбањето помага лимфната течност да се движи во лимфниот систем. Ова помага во намалувањето на отоците кај лимфедемот бидејќи контракцијата на мускулите ја придвижува лимфата во лимфните садови. Вежбањето придонесува да се зачува целиот капацитет на движењата и општо да се чувствувате подобро, вежбите потребно е да се спроведуваат секој ден, бројот на вежбите и нивното повторување се намалуваат доколку се чувствува болка. Доколку е аплициран компресивен ракав истиот треба да се носи за време на вежбите.

Правилно позиционирање на екстремитетите: Кога пациентот седи или лежи треба да зазема позиција при која ке се олеснува лимфотокот т.е елевација на зафатениот екстремитет.

Компресивна терапија со повеќеслојни краткоеластични завои

Еластичната бандажа создава доста јака поддршка т.е висок работен притисок во текот на контракцијата на мускулите и на тој начин делува компресивно на површинските и на длабоките крвни садови. Бандажирањето треба да биде аплицирано од дисталниот спрема проксималниот дел на екстремитетот, со постигнување на поголем до умерено јак притисок дистално, а помал проксимално.

Се добива помал притисок во мирување, во соработка со мускулната активност се формира јака поддршка односно висок работен притисок. Во почетокот на лекувањето се поставува веднаш по завршувањето со мануелнта лимфна дренажа и  останува 24 часа се до следниот третман. Секогаш кога има можност се препорачува пациентот да спие со краткоеластична бандажа.

Еластичните ракави или чорапи се изработуваат во повеќе големини. Се користат после редукција на отокот за 70% или кога се постигнува разлика во обемот за 2см помалку.

Со носење на еластичен ракав или чорап се спречува акумулација или реакумулација на лимфата, се обезбедува добра работа на мускулната пумпа и носење на лимфата спрема срцето. Се спречува можноста за повреда на мускулите и развој на инфекции во зафатениот екстремитет.

Компресивните ракави и чорапи се достапни во 4 степени на компресија:

• Степен на компресија    I -20-30 mmHg, ниска компресија
• Степен на компресија   II-30-40 mmHg
• Степен на компресија  III-40-50 mmHg
• Степен на компресија  IV -над 50 mmHg, висока компресија до 70 mmHg и најчесто се изработуваат по мерка.

За лимфедем на горен екстремитет се препорачува CCL 2 или 3 за долен екстремитет CCL 3, се носи преку ден, а се соблекува преку ноќ , односно кога се лежи во кревет и при мирување. Компресивните делови на облека се носат и во тек на работа, вежбање, но пртставува контраиндикација при присутна инфекција на екстремитетот кој е зафатен со лимфедем.

Апаратна лимфна дренажа

Апаратот за лимфна дренажа работи на принцип на испрекината пневматска компресија т.е го користи создадениот притисок во форма на бран и со тоа овозможува компресивна лимфна дренажа. Пневматска пресотерапија на пациентот делува позитивно со многу пријатно чувство на олеснување.

Постојат повеќе начини со кои може да се аплицира апаратната лимфна дренажа:
• Со помош на надпритисок
• Со помош на подпритисок

Апаративна лимфна дренажа со помош на надпритисок

Начин на работа:
• Компресија на вена
• Компресија на лимфни јазли
• Компресија на интерстициум

Индикации за апаратна лимфна дренажа – Примарен лимфедем, секундарен лимфедем, после повреда, варикозите .

Апаратна лимфна дренажа со помош на подпритисок

Начин на работа:
I фаза: Дилатација на вена, дилатација на артерија, дилатација на интерстициум, дилатација на лимфни садови.
II фаза: Делумна компресија на вена, делумна компресија на артерија, компресија на интерсициум и компресија на лимфни садови.

Индикации: циркулаторни пречки заради макроангиопатија (артериосклероза), циркулаторни пречки заради микроангиопатија, циркулаторни пречки кај неврогени заболувања.

Контраиндикации: тромбоза и емболија, тешка гангрена, карцином, присуство на инфекција, можност за крвавење, отворена рана, анеуризма и инфламаторни состојби.

Терапевтскиот протокол се состои од два пати неделно по 20 минути или секој ден 4 недели во зависност од видот на едемот.

Лилфедем и кинезитејпинг

Оваа метода на употреба на специјални еластични ленти е промовирана од Др. Кензо Касе уште во 1973 година. Кинезитајпинг лентите се дизајнирани да овозможуваат 30-40% контракција на ткивата. Оригиналните ленти се направени од 100% памучни влакна и акрилатно лепило. Оваа метода сè уште се развива во различни области на медицината како помошна терапевтска метода и спаѓа во алтернативните методи. Основниот принцип на тераписки ефект се должи на физиолошките ефекти на намалување на болката, зголемување на мускулната контракција и елиминацијата на течноста. По апликација на лентата се создава простор помеѓу кожата и мускулот, а со помош на движењата во кожата се подига и елиминира флуидот под кожата. Друг позитивен ефект е што лентата по апликација може да остане на телото 1-4 дена, па и подолго, а со неа и да се тушира пациентот.

Физикалната терапија е една од вообичаените методи на справување со лимфедемот како што се апаратната и мануелната лимфна дренажа, потоа бандажирањето, вежбите и примената на ТЕНС.

Протоколот за третман на секундарниот лимфедемот е влезен и во стандардните протоколи на СЗО, за справување со овој здравствен проблем.