ФИЗИОТЕРАПИЈА И РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПОСЛЕ ТОТАЛНА ЕНДОПРОТЕЗА НА КОЛК

Вградувањето на ендопротеза на колкот има за цел отстранување на болката, зголемување на подвижноста на зглобот и обновување на функцијата на оштетениот зглоб. Самиот пристап за време на оперативниот зафат е од голема важност за пациентот, а навремената и квалитетна рехабилитација е од суштинско значење. Во денешно време, замената на оштетениот колк со вештачки зглоб претставува рутински зафат кој што се смета за најквалитетен ендопротетски зафат кој што го зголемува квалитетот на живот на пациентот. Долготрајното оштетување на зглобот предизвикува слабеење на мускулите околу зглобот на колкот, натколеницата и потколеницата, што претставува најголем проблем кај хроничните случаи. Клучен проблем кај овие пациенти е враќањето на подвижноста и стабилноста на зглобот на колкот, па од тие причини процесот на рехабилитација има клучна улога за пациентот после извршениот оперативен зафат. Пристапот на рехабилитацијата пред и после вградувањето на ендопротеза е исклучително важен за нејзината функционалност, а програмите за рехабилитација мораат да бидат индивидуални според состојбата на пациентот. Само со доволен ангажман на пациентот и на стручниот тим, со почитување на мерките за претпазливост и отстранување на можните фактори кои што би можеле да го попречат процесот на рехабилитација, се постигнува функционалност на вградениот зглоб и подобрување на квалитетот на живот на пациентот. Кај секој пациент треба да се одреди целта на рехабилитацијата, која мора да содржи одредени задачи, како на пример: оспособување за извршување на активностите во секојдневниот живот, враќање на работното место и навремена едукација.

Предоперативна подготовка

При приемот во болница за операција, пациентите добиваат едукација за самиот хируршки зафат и постоперативниот тек на рехабилитација во болнички услови. Се земаат анамнестички податоци за физичката способност и спремност на пациентот, од кога и како настанале проблемите со ногата која треба да се оперира, дали претходно имал некакви оперативни зафати и други слични податоци кои ни се потребни за да ја оформиме анамнезата и повеќе да се информираме околу моменталната физичка состојба на пациентот. Исто така на пациентите им се препорачува да користат компресивни чорапи како превенција од длабока венска тромбоза во понатамошниот период од рехабилитацијата. Предоперативно се земаат мерки за чорапите, за да се постават постоперативно непосредно по завршување на операцијата на здравата нога, а после вадење на дренажата и на оперираната нога. Во предоперативниот период  пациентот исто така се едуцира за спроведување на кинезитераписки вежби, со цел да се одржи подвижноста на екстремитетите и да се спречат проблемите со циркулацијата и намалениот обем на движење постоперативно. Уште пред извршување на оперативниот зафат, пациентот треба да се едуцира како да се служи со помагалата за движење. Употребата на патерици е многу корисна бидејќи со нив се растоварува зглобот на колкот. После оперативен третман со вградување на тотална ендопротеза на колк се препорачува користење на подпазувни патерици или одалка, односно дубак. Подпазувните патерици даваат потпора во повисоките делови од телото и при нивна употреба, пациентот го одржува телото во поисправена положба за време на одењето. Доколку пациентот е во подлабока старост и во лоша здравствена состојба или нема добра рамнотежа при одењето, во тој случај наместо патерици се користи одалка (дубак). Обично се препорачуваат кај повозрасни лица и кај пациенти со недоволна сила на мускулите на горните екстремитети. Улогата на дубакот е двојна бидејќи ја одржува стабилноста и рамнотежата на пациентот, а со потпирањето на дубакот пациентот го намалува оптоварувањето на зглобот. Треба да се напомене дека за време на одењето оперираната нога не смее да виси во воздух, туку целото стапало треба да ја допре подлогата, со постепено зголемување на оптоварувањето. Одењето на пациентот после операцијата мора да биде тритактно. За таквото одење најпрвин патериците или дубакот се поставуваат пред телото, при што оптоварувањето паѓа на здравата нога. (прв такт). Потоа се исчекорува со оперираната нога, а телесната тежина се пренесува преку патериците или дубакот без да се оптовари оперираната нога. (втор такт). На крајот се придвижува здравата нога, тежината повторно се пренесува на неа (трет такт). Освен за одење по рамна подлога, пациентите треба да се едуцираат и за одење по скали, но ова е возможно само кај пациентите кои што можат да се движат со патерици. При одењето по скали пациентот прво исчекорува со здравата нога, а патериците ја растеретуваат оперираната нога. Потоа, на следната скала прво се префрлува оперираната нога, а потоа патериците. При симнување по скали пациентот прво на пониската скала ги поставува двете патерици, потоа се спушта оперираната нога, па дури на крајот здpaвата нога. Во зависност од типот на фиксација на  протезата (цементна или безцементна) се дозира и оптоварувањето на оперираната нога при вертикализација.

Постоперативна рехабилитација

Цел и задачи на раната рехабилитација во болницата се:

• Да се постигне самостојност при движење од постелата до тоалетот
• Да се запознае пациентот со мерките за претпазливост при извршување на сите активности
• Да се научи пациентот правилно да ги спроведува вежбите
• Превенција од декубит
• Да се научи пациентот да се служи со помагалата за одење и да го совлада одењето по рамен терен и по скали

Во раната постоперативна фаза после операција на колкот, најчести проблеми со кои се соочуваат пациентите се пост оперативната болка, намалениот обем на движење, напнатост во мускулите, нарушување на постуралната стабилност и на функционалната подвижност. Една од најважните задачи за време на раната рехабилитација е превенција на васкуларни и пулмонални компликации со примена на вежби за циркулација за превенција од венска стаза и формирање на тромб, вежби за дишење за превенција од постоперативна ателектаза или пнеумонија. За време на раната фаза на рехабилитацијата се акцентира на превенција на појавата на постоперативни компликации како што е дислокација на колкот каде што е вградена ендопротезата. За превенција на постоперативна дислокација и сублуксација од суштинско значење е едукацијата и соработката на пациентот, но и едукација на неговото семејство за ограничувањето на движењата и безбедните трансфери при извршување на скојдневните активности. Без разлика на видот на извршениот хируршки зафат, се препорачува оперираниот екстремитет да се постави во блага абдукција и неутрална ротација додека пациентот лежи во постелата, со примена на абдукциска перница. За превенција од флексиона контрактура на оперираниот екстремитет потребно е да се избегнува поставување на перница под коленото на оперираниот екстремитет. Вежбите и функционалниот тренинг со помош на физиотерапевтот обично започнуваат уште првиот постоперативен ден, со фреквенција од два пати дневно се до отпуштањето на пациентот од здравствената установа. После спроведените вежби и функционалниот тренинг со помош и едукација од страна на физиотерапевтот, пациентот би требало што е можно почесто самостојно да ги извршува научените вежби за време на престојот во болница. Главната задача на постоперативната рехабилитација е да се постигне независна функционална подвижност на пациентот пред испуштање од болницата, со совладани трансфери и одење со патерици или друго помагало.

Примена на медицински вежби ( кинезитерапија )

Рехабилитацискиот процес на пациентите со ендопротеза на колк опфаќа специфични програми за кнезитерапија. Целта и задачите на кинезитерапијата во раната пост оперативна фаза се:

• Воспоставување, одржување и зголемување на обемот на движење
• Одржување на мускулната сила
• Зголемување на издржливоста
• Подобрување на телесниот став и положбата на телото
• Подобрување на функцијата на локомоторниот апарат

Пред почетокот на медицинските вежби е потребно да се направи проценка на состојбата на пациентот, обемот на движење и мануелно мускулно тестирање. Мануелното мускулно тестирање (ММТ) претставува субјективна метода за мерење на мускулната сила, при што оценките се движат од 0 до 5. Со ММТ се испитува дали мускулот може да постигне контракција, може ли да изврши движење без влијание на гравитацијата, па се до извршување на движење во полн обем, со совладување на максимален отпор. Овој тест го спроведува терапевтот со цел да се одреди начинот на извршување на медицинските вежби. Во зависност од резултатите од ММТ, се донесува одлука какви вежби можат да извршуваат пациентите во постоперативниот период, односно вежбите можат да бидат :

• Пасивни вежби ( изведувани од страна на физиотерапевтот )
• Активно – потпомогнати вежби ( изведувани од страна на пациентот, со помош од страна на физиотерапевтот ) и
• Активни вежби ( изведувани самостојно од страна на пациентот под надзор од физиотерапевт )

Статички (изометрични) вежби

Статичките вежби за мускулите во зоната на колкот и за сите останати мускули на екстремитетот кој што треба да се оперира се многу важни за движењето после операцијата. Кај овие вежби мускулот се контрахира без да се изврши движење во зглобот. Целта на овие вежби е стабилизација на зглобот и спречување на појава на несакани движења. Овие вежби комбинирани со вежби за циркулација, го превенираат застојот на крвта и останатите последици кои што може да произлезат од него. Со овие вежби се олеснува протокот на крв од долните екстремитети. Вежбите се извршуваат така што пациентот со надворешната страна на коленскиот зглоб го притиска креветот со истовремено напрегање на глутеалните мускули и мускулот квадрицепс. Статичката контракција на мускулите ја задржува неколку секунди, потоа ја отпушта и прави пауза два пати подолга отколку што траела контракцијата на мускулите. Се препорачува овие вежби да се извршуваат 2-3 пати дневно по 10 контракции. Оваа вежба ги активира сите мускули на натколеницата и потколеницата што е многу важно за одењето на пациентот.

Рана постоперативна физикална терапија

Раната постоперативна физикална терапија е расчленета според постоперативните денови. Програмата за рехабилитација се прилагодува на состојбата на пациентот. Еден од важните фактори за постоперативната физикална терапија, а воедно и за целокупната рехабилитација е правилната положба на екстремитетот, кој треба да биде во положба на блага абдукција, додека адукцијата преку средната линија е контраиндицирана кај пациентите со вградена ендопротеза на колк, заради постоење на опасност од луксација. Постоперативната рехабилитација започнува веднаш после хируршкиот зафат. Тој ден се означува како нулта ден. Во продолжение ќе биде опишан принципот на спроведување на медицинските вежби според пост оперативни денови.

Прва седмица после операцијата

Пациентите најчесто престојуваат околу 7-10 дена на одделот за ортопедија каде што се контролира оперативната рана и се спроведува физиотерапија на оперираниот зглоб. Постоперативна рехабилитација започнува истиот ден кога е опериран пациентот. Раниот постоперативен период во првата седмица има за цел да се постигне самостојност при промена на положбата на пациентот (трансфер), при седење, одење по рамна површина и по скали, применувајќи ги правилните обрасци на движење. Во првата седмица се применуваат вежби за дишење и циркулација, изометрични вежби за m.quadriceps и m.gluteus во супинирана положба. Исто така се применуваат одредени физикални средства како што се криотерапија на оперираната зона, кинезитераписки вежби, вежби со кинемат ( апарат за континуирани пасивни движења ) за оперираната нога, електротерапија за зајакнување на мускулатурата.

Неопходно е да се применуваат задолжителните мерки за предпазливост:

• да се избегнува флексија во колкот поголема од 90°
• се избегнува флексија на трупот поголема од 90°
• да се избегнува аддукција (да не се прекрстуваат нозете)
• да се избегнува прекумерна ротација на нозете

Важно е да се нагласи дека ногата мора да биде во благо подигната положба, без ротација и аддукција во колкот. Во лежечка положба, оперираната нога треба да се постави надвор од средната линија, кое што се постигнува со поставување на перница помеѓу колената, со контракција на мускулите на оперираната нога при вртење на не оперираниот колк. Треба да се избегнува седење на ниско, седење со прекрстени нозе и свиткување во колковите. Тоа се постигнува со ергономско приспособување, на пример поставување на додаток за подигнување на висината на WC школката. Нултиот ( оперативниот ) ден пациентот прави вежби за дишење и за циркулација, како и статички вежби за двете нозе. Се аплицира криотерапија на оперираната регија со цел да се намалат болките. Потребно е да се избегнува енергичен тренинг или форсирање на одредени вежби за да не се предизвика појава на болка или болни мускулни грчеви. Вежбите се спроведуваат со редовни паузи, при што интензитетот и обемот на движење се прилагодуваат според пациентот. Физиотерапијата во првите 24 часа е со цел да се намали болката со помош на криотерапија и бавно раздвижување на зглобот во флексија со помош на апарат за продолжителни пасивни движења кои можат да траат и од 2 -12 часа. Првиот постоперативен ден најчесто се остранува дренажата од операцијата и се започнува со мобилизациските постапки. По отстранување на дренажата се започнува со компресивна терапија т.е се аплицираат компресивни чорапи со соодветна  компресија со цел да се превенира пациентот од длабока венска тромбоза. Кај пациентите со ендопротеза на колк, при станување од постелата треба да се внимава оперираниот екстремитет да не дојде во положба на аддукција, а исто така е забрането да се прави флексија во трупот поголема од 90 степени. Сите пациенти, без разлика на видот на оперативниот зафат се подигнуваат на следниот начин: пациентот се приближува до работ на креветот, здравата нога ја поставува под оперираната при што се внимава оперираната нога да не се постави во позиција на преголема аддукција, потоа пациентот седнува на работ на креветот и ги спушта нозете на подот. Оперираната нога е исправена и потпрена на петата со што се избегнува оптоварување на згобот на колкот. Здравата нога е флексирана во коленото а стапалото е поставено на подот. При верикализација, пациентот треба да седи извесно време, па кога ќе се чувствува спремен се преминува во исправена положба, бидејќи ако пациентот од положба на лежење се вертикализира наеднаш, може да добие вртоглавица, да изгуби рамнотежа и да падне. При заземањето на стоечка положба, пациентот може да се обиде да направи неколку чекори во болничката соба. За време на одењето, оперираната нога не смее да виси во воздух, туку стапалото треба да го допира подот. За дозирањето на оптоварувањето на оперираната нога, секогаш се консултираме со ортопед, дали ќе биде 10,20,30% или повеќе проценти од тежината на пациентот.

Контраиндикации за мобилизација на ортопедските пациенти:

• несанирани фрактури
• белодробна емболија до 72h
• покачена телесна температура > 38°
• хемоглобин < 8
• срцева фреквенција > 120

Раната физиотерапија трае 14 дена  при што пациентот најчесто е оспособен за самостоен трансфер од кревет на стол и мобилизација со патерици или одалка по скали. Процесот на рехабилитација не завршува со отпуштањето на пациентите од одделот за ортопедија , потребно е пациентите да продолжат да ги  применуваат редовно дадените совети од физиотерапевтите. Комплетното оптоварување на оперираната нога со движење без патерици може да се направи после 6-8 недели . Во овој период потребно е да се спроведува соодветен програм на  вежби под надзор на физиотерапевт со кои ке се постигне комплетна функционалност на оперираната нога, како и баланс за движење без помагала.

Се препорачува после отпуштањето од болничка установа, пациентот да продолжи со физиотерапија во амбулантски услови, која вклучува кинезитераписки вежби, мануелен третман од страна на физиотерапевт, вежби со апарат кој извршува континуирани пасивни движења на оперираната нога, електростимулација или третман со интерферентни струи со цел зајакнување на ослабената мускулатура и слични третмани со цел редовно следење на состојбата на оперираната нога, како и максимално оспособување на пациентот за нормалното функционирање во секојдневните обврски.

Препораки после вградување на тотална ендопротеза на колк :

Оптоварување на оперираната нога

• одење со две патерици 6 недели со постепено оптоварување до 50% на телесната тежина до 4-та недела
• по 4 недели одење низ дома со една патерица, надвор со двете
• по 6 недели одење низ дома без патерици, надвор со една патерица
• кога пациентот ќе се чувствува безбедно, ќе оди без помагало
• задолжителна контрола на телесната тежина

Важно!

• абдукција на оперираната нога во лежечка позиција од 15º
• елевирана нога во неутрална позиција ( без ротации )
• при вртење на страна задолжителна перница помеѓу нозете
• кај секоја промена на положбата активно да се контрахираат сите мускули на оперираната нога
• да се избегнуваат ниски столчиња ( високи столови, надградба за тоалет)
• одење по скали

надолу – патерици – оперирана нога – здрава нога

нагоре – здрава нога – патерици – оперирана нога

Не е дозволено!

• ротација на ногата
• аддукција преку средната линија на телото (седење со прекрстени нозе, лежење на страна без перница помеѓу нозете)
• флексија во колкот преку 90º
• комбинација на наведените движења