Породилна повреда на plexus brachialis кај деца – физиотерапија

Кога станува збор за парализа на plexus brachialis кај деца, првично мислиме на лезии кои се манифестираат веднаш по породувањето и се резултат на породилна траума. Најголем дел од експертите на различни области кои се занимаваат со оштетување на рамениот сплет се согласуваат дека терминот породилна парализа на plexus brachialis е најадекватен (прв го има употребено Duchene 1861 година).

Зачестеноста на породилната парализа на plexus brachialis е од 0.38-3 на 1000 живородени деца  во развиените земји, а во неразвиените земји 5 на 1000 породувања.

Најзначаен фактор на ризик во стручната литература е голема родилна тежина на плодот  ( >4000 gr.), а најчест механизам – недовршена ротација на рамото при раѓање. Причините можат да бидат пренатални ( положба на фетусот – особено вратот и раката, папочната врвка обвиткана околу раката), перинатални ( текот на породувањето) и постнатални (неоплазми,  инфекции, надворешна компресија или едем).

Оштетувањето на брахијален нервен сплет при раѓањето доведува до одредени примарни и секундарни функционални пореметувања. Примарните пореметувања се манифестираат како мускулно – тетивни и зглобно – лигаментарни контрактури локализирани во рамената регија, заостанување на раката, лопатката и целата половина на градниот кош во растот, дискоординирани движења и др. Секундарно, тие во одредена мерка го загрозуваат нормалниот раст и развиток на грубата и фината моторика, впрочем, како последица на примарните и секундарните моторички пореметувања можни се пореметувања во визомоторна контрола, во манипулативната спретност, графомоторната способност, локомоција, мобилност и самозгрижување.

Повредите или заболувањата на периферните нерви за последица имаат прекин во спроводливоста на нервните импулси и појава на моторни, сензитивни и трофички пореметувања. Пореметувањата на невролошката функција во моторната сфера се манифестира со мускулна парализа или пареза. Спрема Seddon–у постојат неколку степени на оштетувања на периферниот нерв: neurapraxia (благо пореметување, со кратко времетраење – привремено неспроведување на нервни импулси без анатомска лезија на аксонот), axonotmesis ( оневозможено спроведување на нервните импулси поради анатомски прекин во континуитетот на аксонот, без оштетување на обвивката – можноста за опоравување е оптимална) , и neurotmesis ( неможност за спроведувањето на нервните импулси поради комплетен анатомски прекин и на аксонот и на обвивката).

Породилни повреди на plexus brachialis се клсифицираат во четри категории:

I – Erb-ова (Erb-Duchenova) парализа претставува горен тип на лезија и е најчест облик ( се јавува во околу 60% случаеви). Во основата на повредата е кинење или компресија на спиналните корени C5 и  C6, или горното стебло. Типична клиничка слика е таканаречена “келнерска положба на рака” – раката е во аддукција и внатрешна ротација во рамото, испружена во лактот со пронирана подлактица со флектирана шака и некогаш и прстите.

II – таканаречен ” проширен” тип I, среден тип кај кој е зафатен и спиналниот нерв C7, кој што покрај општите карактеристики опишани за тип I е со умерена флексија во лактот поради зафатеноста на радијалниот нерв. Тоа предизвикува и слабост на трицепсот и засегање на екстензорите на шаката и прстите.

III – Klumpke-ов тип (Klumpke-Dejerine), долен тип, кој што е многу редок (2-10%), представува повреда на корените на C8 i Th1 и ја зафаќа шаката. Положбата на шаката е: дорзална флексија со хиперекстензија на првите фаланги на прстите, палецот е во абдукција и репозиција. Ако е зафатена и гранката на симпатикусот од Th1, можна е и манифестација на Hornerov синдром (птоза, миоза, enoftalmus, црвенило и анхидроза).

IV – Комплетна лезија на plexus brachialis е на второто место по зачестеноста ( 30% ). Таа се карактеризира со комплетна парализа на раката поради повредата на нервните корени на C5, 6, 7, 8 i Th1. Клинички манифестации: парализа на мускулите на рамото и целата рака, оштетување на сензибилитетот и пореметување на трофиката. Раката немоќно виси поред тело.

Според „Narakas klasifikaciji“ (2009) Ербовиот тип на парализа има спонтано опоравување во 80% случаеви, додека најтечкиот исход има тотална парализа со Хорнеровиот синдром, каде  и со хируршката интервенција се очекуваат сериозни оштетувања.

На исход на лекувањето влијаат: степенот на повредата, здружени повреди, рана дијагностика, што порано започнување со индивидуална  физиотерапија, континуитет во спроведувањето на терапијата и тимска работа.

Дијагноза за породилна парализа на рамениот сплет се поставува на основ на клиничката слика и карактеристична положба на одземената рака, недостиг на Moro рефлекс на страна на повредата. Дијагнозата се потврдува со класична електродијагностика и електромиографија ( веке од трета недела од повредата). Проценката на мускулна сила се испитува по мускулна скала (MRC-Medical Research Council) во степени од 0 – 5, скала за бебиња од 0 – 3, Mallet – ова скала и др.

Функционалната проценка опфаќа: анализа на спонтаната подвижност, испитување на обемот на движења во зглобовите на рамениот појас и рака во целина, мерење на обем и должина на зафатената рака, мускулно тестирање, испитување на сензибилитет, испитување на  користење на рака и анализа на координација на движења.

Со физиотерапија се започнува од првите денови по раѓањето (по дијагностика).

Во склоп на физиотерапија, со помош на ортопедско – ортотските помагала се применуваат:

• Кинезитерапија со која со пасивните методи превенираме настанување на мускулносврзни ретракции и контрактури во зафатените зглобови, одржува обем на движење и физиолошка должина на мускулните влакна, подобрува циркулација и трофика, ја одржува мускулната контрактилност до моментот на реинервација, спречува атрофии, обезбедува прилив на аферентните импулси од паретичната рака до соодветни центри во централниот нервен систем. Во кинезитерапијата се применуваат пасивни и активни методи.
• Термотерапија (парафински пакувања)
• Електротерапија (електростимулација со експоненцијални струи и електрофореза со вазодилататори)
• Хидротерапија
• Работна терапија
• Корективни положби (позиционирање)

Целта на физиотерапијата е поттикнување на невралната регенерација , спречување на секундарните последици од одземеноста  и обезбедување на максималните услови за функционално опоравување на афицираната рака.

Тимската работа е основата на хабилитацијата, и ја сочинуваат лекари од разни специјалности, физиотерапевт, дефектолог, логопед, медицинска сестра, ортотичар, протетичар, психолог, работен тераопевт, социјален работник, воспитувач, педагог.

Процесот на лекуваењто трае во тек на целото детство, се до завршување на растот и развојот.

Подготвил:

Дипл. Фт. Олгица Димитров